實支實付為什麼變難？五年停售百張 × 自費項目激增
白話導讀 × 影響評估 × 個人對策（僅教育用途，非商品/費率/理賠承諾）。
🧭 關鍵：醫療通膨 × 自費擴張 × 必要性認定
📉 現況：5 年多款停售/調整、理賠爭議升溫
🎯 對策：組合式保障＋現金流備援＋文件SOP
一、用 90 秒看懂｜重點摘要
| 觀察 | 說明 |
|---|---|
| 五年停售百張 | 損失率上升、醫療行為與自費品項擴張，產品結構與費率壓力俱增 → 停售、限額/等待期/共保比等調整增多。 |
| 「必要性」成為核賠焦點 | 是否為醫療必要、是否屬自費選擇性項目、是否有更合宜替代療程，成為審核重點與爭議來源。 |
| 不調整的後果 | 保費長期上行、年輕族群可負擔性下降；純依實支實付填補所有缺口的難度加大。 |
結論：實支實付仍是必要，但不再能單打獨鬥；需與定額型/一次金/長照等「組合出現金流」並做好理賠證據鏈。
二、為什麼變難？（五個推力）
- 醫療通膨與醫材升級：費用結構改變，損失率抬升。
- 自費項目快速擴張：界線模糊、各院所規範不一。
- 資訊不對稱/道德風險：必要性、替代性難判。
- 費率/預測風險：利率循環、商品定價與再保條件變動。
- 選擇性風險：高風險族群集中投保，造成逆選擇。
醫療通膨自費擴張必要性審核
道德風險逆選擇
三、可能走向與影響
| 面向 | 可能變化 |
|---|---|
| 商品 | 限額/等待期/共保比/自付額調整、給付範圍列舉化、指定醫療網絡、核保與續保條件趨嚴。 |
| 價格 | 保費中長期上行；年輕族群投保意願受影響。 |
| 消費者 | 單靠實支實付難以「全額覆蓋」；現金流缺口與爭議風險上升。 |
四、30 天能完成的個人對策
- 保單健檢：盤點實支額度/等待期/除外清單，標註醫療網絡限制。
- 組合式保障：加上定額型日額/手術定額、重大傷病/癌症一次金、長照/失能，建立多層現金流。
- 設定自付額預備金：至少 3–6 個月家戶支出等值。
- 理賠文件SOP：病歷、醫囑、費用明細、醫材規格、必要性說明/會診紀錄。
- 醫療決策前先問清：是否屬自費？是否存在健保替代？保險範圍？是否需事前審核？
五、資料來源與備註
- 剪報：工商時報 A6｜2025/10/02（主題：實支實付調整趨勢、自費項目爭議）。
- 本文為教育整理，不構成商品建議或理賠/稅務/法律意見；實際權利義務以契約與各公司公告為準。